Scritto da: Annalisa Barbier 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Avendo purtroppo un’esperienza personale diretta con il dolore cronico, ho nutrito il forte desiderio di scrivere un articolo che potesse fornire informazioni e supporto a coloro che, come me, si trovano ad affrontare una condizione tanto spiacevole quanto peculiare.  Questa condizione, sebbene universalmente riconosciuta, è spesso associata ad un senso di tristezza, rabbia, smarrimento. 

 

Il dolore cronico è una delle sfide più intricate e comuni sia per la medicina che per la psicologia clinica; non è semplicemente un sintomo o una sensazione dolorosa che dura a lungo, ma una vera e propria condizione cronica che, nel tempo, coinvolge l’equilibrio di funzionamento del sistema nervoso, lo stato emotivo, i processi cognitivi, la qualità delle relazioni e l’intera vita quotidiana della persona, influenzando a volte in modo significativo la qualità della vita. Comprendere i meccanismi del dolore cronico, le sue basi fisiologiche e le implicazioni psicologiche e sociali è fondamentale per poter intervenire in modo realmente efficace, andando oltre una visione riduttiva esclusivamente biomedica.

 

Che cosa si intende per dolore cronico

Il dolore cronico è definito come un dolore che persiste o si ripresenta regolarmente per un periodo prolungato, generalmente superiore ai 3–6 mesi, andando oltre i normali tempi di guarigione dei tessuti. In molti casi, il dolore cronico diventa il problema clinico unico o predominante del paziente, al punto da rendere necessaria una specifica valutazione diagnostica, terapeutica e riabilitativa. A differenza del dolore acuto, il dolore cronico -  proprio in relazione alla sua caratteristica di cronicità - perde la funzione adattiva di segnale di allarme e diventa esso stesso una condizione patologica autonoma; proprio per questo motivo, l’Organizzazione Mondiale della Sanità lo riconosce come una vera e propria patologia, che colpisce oltre il 20% della popolazione mondiale.

E’ importante ricordare che questa condizione non è semplicemente un “dolore che dura a lungo”, ma una vera e propria condizione clinica, in cui il sistema nervoso modifica il proprio modo di funzionare e di interpretare i segnali corporei.

Dolore acuto e dolore cronico: differenze fondamentali

Il dolore acuto (o dolore nocicettivo) ha una funzione protettiva essenziale: segnala la presenza di una minaccia o di un danno tissutale e una volta letto dal cervello, attiva una risposta immediata di difesa/protezione nell’organismo. In presenza di una lesione acuta – come ad esempio una distorsione, un’ustione, una frattura o un taglio – il dolore acuto attiva il sistema nervoso centrale, il sistema immunitario, endocrino e motorio, permettendo al sistema di avviare una risposta rapida e adattiva. In questi casi, il trattamento della causa sottostante porta generalmente alla risoluzione del dolore. 

Nel dolore cronico questa funzione di allarme viene meno. Il dolore infatti persiste, non si risolve mai completamente, può peggiorare o avere un andamento ciclico nonostante la risoluzione della lesione iniziale, o perché la condizione medica sottostante non è completamente reversibile, e può perdurare anche in assenza di danni tissutali evidenti, come avviene ad esempio nel caso della fibromialgia. Questo dato clinico è cruciale: non esiste una relazione lineare e universale tra danno tissutale e dolore, ed  è possibile percepire dolore intenso in assenza di lesioni oppure, al contrario, non sperimentare dolore in presenza di danni strutturali significativi.

Dolore cronico e sistema nervoso autonomo

Il sistema nervoso autonomo (SNA) regola le funzioni vitali involontarie dell’organismo: respirazione, battito cardiaco, digestione, tono muscolare, complessa risposta allo stress, ed è costituito da due rami principali:

• Il sistema nervoso simpatico (SNS) è coinvolto nelle risposte di sopravvivenza che si attivano di fronte al al pericolo, e attiva meccanismi che preparano il corpo all’attacco o alla fuga (es. aumento del battito cardiaco e della respirazione, aumento della tensione -muscolare, sensazione di nodo al petto, sudorazione, vertigini ecc…)
• il sistema nervoso parasimpatico (SNP), deputato invece a ristabilire la calma, al recupero, alla riparazione e alla regolazione (es. rallentamento di battito cardiaco e respirazione, sensazione di calma, rilassamento o piacevole pesantezza, sensazione di sicurezza, migliore concentrazione, riduzione della tensione muscolare, avvio dei processi digestivi ecc…)

In condizioni di salute, queste due componenti del SNA lavorano in modo complementare flessibile e dinamico, permettendoci di adattarci in maniera funzionale ai cambiamenti e alle richieste dell’ambiente.

In presenza di una condizione di dolore cronico purtroppo questo equilibrio tende a rompersi; numerose evidenze scientifiche mostrano infatti che le persone con dolore persistente presentano frequentemente:

• iperattivazione cronica del sistema nervoso simpatico
• ridotta capacità di attivazione parasimpatica
• diminuzione della variabilità della frequenza cardiaca (HRV), indice di scarsa flessibilità neurofisiologica.

Questo stato di allerta prolungata ha anche conseguenze dirette sulla percezione del dolore: infatti, un sistema nervoso costantemente attivato amplifica i segnali nocicettivi, abbassa la soglia del dolore e riduce l’efficacia dei meccanismi endogeni di modulazione e inibizione del dolore. Così, il dolore non è più soltanto un segnale proveniente dai tessuti, ma diventa gradualmente il risultato di un sistema che ha “imparato” a percepire il corpo e il mondo come “minacciosi”.

Come il sistema nervoso influenza la percezione del dolore

La percezione del dolore è un processo attivo, non passivo, in cui il cervello integra continuamente le informazioni sensoriali con gli stati emotivi, la memoria, le aspettative e i timori, i significati personali e relazionali legati al dolore e a ciò che esso comporta nella nostra vita, e nel modo in cui ci percepiamo.  Quando siamo in uno stato di predominante attivazione del SNS l’attenzione si restringe sul sintomo, aumentano l’iper-vigilanza sui segnali del corpo e la sensibilità al dolore, si rafforzano i circuiti di anticipazione catastrofica del dolore ed il corpo inizia ad essere percepito e vissuto come imprevedibile, pericoloso, vulnerabile. Si crea così un circolo vizioso: più il sistema è in allarme, più il dolore viene percepito come intenso; più il dolore è intenso, più il sistema nervoso rimane in allerta. 

Il modello biopsicosociale del dolore cronico

Alla luce di queste evidenze, il modello biopsicosociale rappresenta attualmente il paradigma di riferimento per la comprensione del dolore cronico.

Secondo questo modello, il dolore emerge dall’interazione dinamica tra FATTORI BIOLOGICI (alterazioni del sistema nervoso centrale e periferico, sensibilizzazione centrale, infiammazione, disfunzioni neuroendocrine e/o autonomiche), FATTORI PSICOLOGICI (emozioni come paura, rabbia, tristezza, vergogna, stili di coping disfunzionali, credenze catastrofiche sul dolore  come “non passerà mai” o “mi distruggerà”, modalità di fronteggiamento come l’evitamento esperienziale e comportamentale), e FATTORI SOCIALI E RELAZIONALI (presenza o assenza di supporto sociale, esperienze di invalidazione o incomprensione, ruolo lavorativo e familiare, storia di stress o trauma relazionale).

Il dolore cronico non è dunque “tutto nella testa” e non è tutto nel corpo: è piuttosto il risultato di complesse interazioni che avvengono tra sistemi diversi, che si influenzano reciprocamente nel tempo.

Quali approcci terapeutici sono efficaci nel trattare il dolore cronico?

Non esiste un unico trattamento definitivo e risolutivo per il dolore cronico; occorre necessariamente tenere conto della complessità  dei sistemi e dei fattori coinvolti, delle dinamiche di retroazione che coinvolgono diversi sistemi e meccanismi da cui esso origina e in cui si mantiene. La letteratura scientifica più recente converge sull’efficacia di interventi integrati, multimodali e soprattutto centrati sulla persona perchè i trattamenti basati su un’unica modalità – ad esempio esclusivamente farmacologica – risultano spesso parziali e insufficienti. Tra gli interventi più studiati - ma non i soli utili -  troviamo:

1. Psicoterapia cognitivo-comportamentale (CBT), in grado di lavorare efficacemente verso la riduzione della catastrofizzazione, sulle credenze disfunzionali legate al dolore cronico o agli aspetti ad esso correlati, sullo sviluppo di strategie di fronteggiamento più flessibili ed efficaci per la persona;
2. Terapie di terza onda come l’ACT o la Compassion Focused Therapy: questi approcci sono finalizzati a modificare il rapporto con il dolore cronico più che il sintomo in sé. Sono in grado di promuovere atteggiamenti mentali costruttivi quali accettazione, flessibilità psicologica, coerenza valoriale, creazione di una vita “ricca di significato”, insegnano a ridurre l’atteggiamento di lotta ed evitamento che spesso caratterizzano la risposta automatica al dolore e peggiorano la qualità della vita della persona, modificano il rapporto con il sintomo riducendo lotta ed evitamento. 
3. Interventi corpo-mente come biofeedback e neurofeedback, tecniche di regolazione del respiro (intervengono sulla regolazione del sistema nervoso autonomo), interventi somatici o bottom-up orientati al lavoro sulla consapevolezza corporea e sulla percezione del dolore. 

E’ dunque solo un approccio multidisciplinare “sartoriale”, tagliato a misura del singolo individuo in base alle sue caratteristiche e necessità, la carta vincente per aiutare le persone affette da questo disturbo; coinvolgendo diverse figure professionali di volta in volta quali psicologi, medici, fisioterapisti e osteopati, nutrizionisti, terapisti occupazionali e altri quando necessario. Coinvolgendo quando possibile anche le persone vicine, la rete familiare e relazionale del paziente è possibile affrontare non solo il sintomo del dolore, ma soprattutto le ricadute che esso ha sull’interezza della persona: dalla sua vita relazionale e sociale a quella professionale e psichica interiore. 

La mindfulness come trattamento di elezione nel dolore cronico

Come insegnante di protocolli Mindfulness non potevo tralasciare quella che secondo me può essere davvero una grande opportunità di miglioramento: la consapevoloezza, così come viene allenata nei protocolli MBSR e negli interventi Mindfulness informed.

La mindfulness occupa un ruolo centrale nel trattamento del dolore cronico, in particolare attraverso protocolli strutturati come l’MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction) sviluppato da Jon Kabat-Zinn inizialmente proprio per aiutare i pazienti affetti da condizioni croniche non reversibili. Questo approccio, che comprende un vero e proprio training dell’attenzione, non mira a eliminare il dolore, ma a trasformare il modo in cui questo viene vissuto, intervenendo su diversi livelli:

• Neurofisiologico: promuovendo l’attivazione del sistema parasimpatico e migliorando la regolazione autonomica, indirettamente favorendo anche una ridotta percezione soggettiva del dolore
• Attentivo: riducendo l’iper-focalizzazione sul sintomo e l’anticipazione ansiosa, aiuta la persona a migliorare il rapporto con il proprio corpo e lo stato emotivo sottostante
• Emotivo: aiuta a riconoscere e accogliere le emozioni associate al dolore senza esserne travolti
• Cognitivo: indebolisce la tendenza alla ruminazione e alla catastrofizzazione che portano a peggiorare la qualità della vita, la percezione del sintomo e l’immagine di sé come “rotto”,  vulnerabile o “inadeguato” (in questi casi è facile che si attivino risposte di vergogna, autosvalutazione, tendenza all’autoisolamento ecc…)
• Esperienziale: promuove una relazione più gentile e non giudicante con il corpo.

Numerosi studi dimostrano che la mindfulness può ridurre l’intensità percepita del dolore, migliorare la qualità della vita e diminuire l’impatto del dolore sul funzionamento quotidiano, anche quando il dolore non scompare mai, o mai completamente.

Mi piace qui ricordare che l’aspetto più sovversivo e trasformativo della pratiche di mindfulness è quello di promuovere un cambiamento radicale nell’approccio al dolore: passando da una logica del controllo del dolore, ad una logica di relazione con il dolore. Laddove la logica del controllo attiva una risposta di lotta e opposizione contro il sintomo, aumentando la sofferenza, la mindfulness ci insegna invece a restare con l’esperienza così com’è, a distinguere il dolore fisico dalla sofferenza psichica ad esso legata (le nostre risposte cognitive ed emotive di opposizione, critica, paura, lotta…), ad abbandonare la retorica della performance, recuperando o costruendo un nuovo senso di agentività, dignità e libertà anche in presenza del dolore. 

Conclusione

Il dolore cronico è una condizione complessa, spesso incompresa da chi ci circonda o non ne ha familiarità.  Richiede un approccio integrato e profondamente compassionevole, che vada oltre la semplice gestione dei sintomi; la mindfulness, in particolare, si è dimostrata uno strumento efficace e trasformativo perché pur non promettendo l’assenza di dolore, offre alla persona la possibilità di abitare il proprio corpo con maggiore consapevolezza, spaziosità, calma e compassione.